课程目的：

事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。

课程大纲：

第一部分：事故调查，国内政策及流程介绍

第一章、基本概念

1、生产安全事故

2、事故特征

3、事故原因

4、权力

5、资源

6、责 任

7、玩忽职守

8、责任事故

9、安全生产责任

10、重大劳动安全事故罪

11、事故调查处理

12、事故调查处理的组织领导者

13、事故调查的原则

14、调查组的职责

第二章、事故调查的法规依据

1、综合类

2、专业类：

3、其他依据

4、法律的执行主体

5、事故主体单位

6、事故类型

7、事故等级标准之一：生产安全

8、事故等级标准之二：工伤

9、事故调查程序

10、《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86

11、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）

——1、 事故调查主体

——2、 事故调查组的组成

——3、 事故调查程序

——4、 事故调查之后的处理

——5、责任分析

第三章：事故调查的流程                     

1、初步反应及报告

2、成立调查小组

3、确定事实

4、确定关键因素

5、确定要加强的管理系统

6、建议改善及预防方案

7、记录及沟通事件真相

8、跟踪

第四章、事故分析（案例）

第五章、思考对策

1、安全生产法制建设的全面完善和落实

2、企业安全生产标准化建设的全面实施

3、信息化对监管监察工作的重要技术支撑

第二部分：根本原因分析法RCA

第一章：RCA技术管理

一、RCA的简介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判断

——RCA核心价值

——RCA的步骤：5Y法

——RCA理论基础：瑞士奶酪模型

——事故法则（海因里希法则）

——海因里希连锁

——人祸猛于天祸

——预防终于抢险

二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）

1、处理流程

2、信息收集

3、访谈策划

4、访谈过程

5、RCA相关概念

6、事件分析方法介绍

7、工作分析方法介绍

8、变化分析步骤：事出必有变

9、单一故障变化分析法

10、变化分析工作单

11、变化分析实例

12、屏障分析

13、屏障分析实例

14、故障树法

15、RAC事故分析报告的编写

三、RAC在工厂中的应用

1、何为问题

2、问题的分类

3、企业常见的问题

4、企业常见问题错误解决方式

5、问题的系统思维方法

6、RCA的步骤

7、问题的应对方式

四、RCA全面性问题解决方法步骤

一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈

2、方向缺点、优点、希望、特性列举

3、整理KJ法、系统图、鱼骨图

二、定义——4W(what\when\where\who)

三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图

                2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y

四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表

2、处置对策、指标、治本对策

3、可控制层、范围

五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法

六、效果确认——推移图、柏拉图

七、再发防止与模式建立——1、标准化 质量履历、问题对策

2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图

第二章：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)

一、概述

二、根本原因分析方法

2.1 HPES-人员绩效增强系统

2.2 MORT-管理疏忽与风险树

2.3 ASSET-重大安全事件评价组    

2.4 来源于HPES的RCA方法

2.5 SOL-通过组织上的学习保障安全

2.6 TRIPOD    

2.7 STEP-事件时间序列图 

2.8 补救型事件调查系统    

2.9 HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制变化原因分析

2.11 HPEP-人员绩效评价过程 

2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估  

三、 基于PSA的事件和先兆分析法    

3.1 ATHEANA 

3.2 RASP

四、确定性安全分析

五、安全文化影响评估